Lampiran II sertifikasi

KELENGKAPAN  BAHAN UNTUK  SERTIFIKASI GURU

Nama                            :  AZWARMAN, S.Pd.I

Madrasah                      : MAS Madinnatul Munawwarah Bukittinggi.

HP                                  : 085363 467729

Pencairan  Bulan          : Januari s.d Juni 2013

Status                           : PNS Madrasah

NO	URAIAN	ADA	TIDAK
1	Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas  ( SPMT) (Kemenag)
2	Surat keterangan Beban Kerja  (SKBK) ( Kemenag)
3	Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ( SPMJ) ( Kemenag)
4	Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ( SKMT) (Madrasah diket Pengawas) termasuk Tempat Menambah Jam
5	Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT) ( Madrasah)
6	Surat Keterangan Beban Kerja ( SKBK ) ( Madrasah)
7	Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ( SPMJ) ( Madrasah)
8	Foto Copy SK terakhir  dilegalisir oleh kepala satminkal
9	Foto Copy KGB terakhir dilegalisir oleh Kepala Satminkal
10	Foto copy Amprah Gaji Januari 2013 delegalisir
11	Foto Kopy SK Impasing terakhir dilegalisir
12	Foto copy SK Pembagian Tugas Semt II Tp 2012-2013 dilegalisir
14	Foto Copy Sertifikat Pendidk dilegalisir Pejabat berwenang
15	Foto copy Rekening dilegalisir kepala Satminkal
16	Foto copy Kartu NRG dilegalisir kepala Satminkal
17	Silabus dan RPP Semester II Tp 2012-2013 diketahui Pengawas
18	Program kerja Pengawas dan bukti kunjungan januari-juni 2013 (pengawas)

Pemeriksa Bahan (……………………………………………….)	Pemohon AZWARMAN,S Pd.I
Mengetahui : Kasi Pendidikan Madrasah Kementrian Agama Kantor Kota Bukittinggi Tri AndrianiDjusair, S.Ag NIP : 197403281998032002

 Semua Bahan dibuat 1 rangkap dimasukan ke map tulang plastic warna Biru transparan

	Lampiran II PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR : 101/pmk.05/2010 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN TUNJANGAN KHUSUS GURU DAN DOSEN ,SERTA TUNJANGAN KEHORMATAN PROFESOR KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KOTA BUKITTINGGI Jl. Batang Ombilin II No. 10 Belakang Balok. Telp(0752)22573-21396

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: Kd. 03/13-b//PP.00/        /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          : H. Muhamad Nur. MA

NIP                               : 197010101997031006

Jabatan                        : Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Bukittinggi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama                          : Azwarman, S.Pd.I

NIP                               : 197205062005011007

Pangkat/Golongan      : Penata , III/c

Jabatan                        : Guru Fikih

Berdasarkan keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi Sumatera Barat tanggal      23 Januari 2013 Nomor : 01.a Tahun 2013 /01.b Tahun 2013 tentang  Penetapan Guru Raudhatul Athfal dan Madrasah  yang lulus sertifikasi yang berhak menerima tunjangan Profesi, terhitung mulai tanggal  1 Januari 2013 telah nyata melaksanakan tugas sebagai guru fikih pada satuan kerja MAS PP Madinatul Munawwarah Bukittinggi dan diberi tunjangan sebesar Rp.2.688.900)

( Dua Juta Enamratus Delapan Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus  Rupiah) setiap bulannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya .

                                                                                    Bukittinggi, 2 Juli 2013                                                                                                           Pengguna Anggaran,Kuasa Pengguna

                                                                                    Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen,

                                                                                    H.Muhamad Nur.MA

                                                                                    NIP. 197010101997031006

Lampiran II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR : 101/pmk.05/2010 TENTANG

TATA CARA PEMBAYARAN TUNJANGAN

KHUSUS GURU DAN DOSEN ,SERTA

TUNJANGAN KEHORMATAN PROPESOR

MadrASAH ALIYAH SWASTA MADINATUL MUNAWWARAH

KOTA BUKITTINGGI

Kode Pos 26115                                                                   HP : 08116603745

Jln. Binuang No 12 Ngarai Bawah – Bukittinggi Kel. Kayu Kubu Bukittinggi

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No. MAS-PPMM/304/PP.00.07/      /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                    : Drs. Syafril Nawi

NIP                                         : -

Pangkat/Golongan          : -

Jabatan                                : Kepala MAS  Madinatul Munawwarah Bukittinggi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama                          : Azwarman, S.Pd.I

NIP                               : 197205062005011007

Tempat /Tgl Lahir        : Surau Lubuk Matur , 06-05-1972

Pangkat/Golongan      : Penata , III/c

Mata Pelajaran           : Guru Fikih

Berdasarkan keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi Sumatera Barat tanggal      23 Januari 2013 Nomor : 01.a Tahun 2013 /01.b Tahun 2013 tentang  Penetapan Guru Raudhatul Athfal dan Madrasah  yang lulus sertifikasi yang berhak menerima tunjangan Profesi, terhitung mulai tanggal  1 Januari 2013 telah nyata melaksanakan tugas sebagai guru fikih pada satuan kerja MAS PP Madinatul Munawwarah Bukittinggi dan diberi tunjangan sebesar Rp.2.688.900)

( Dua Juta Enamratus Delapan Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus  Rupiah) setiap bulannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

                                                                                                                                Bukittinggi,   2 Juli 2013

                                                                                                                                Pengguna Anggaran,Kuasa Pengguna

                                                                                                                                Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

                                                                               

                                                                                                Drs. SYAFRIL NAWI

KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KOTA BUKITTINGGI Jl. Batang Ombilin II No. 10 Belakang Balok Telp (0752) 22573 – 21396

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : Kd.03/13-b/PP.00/......./2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                        : H. Muhamad Nur. MA

NIP                            : 197010101997031006

Jabatan                     : Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Bukittinggi

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama                       : Azwarman,S.Pd.I

Tempat/Tgl.Lahir     : Surau Lubuk Matur,06-05-1972

Pangkat/Golongan   : Penata , III/c

Mata Pelajaran        : Fiqih

Sekolah                     : MAS Madinatul Munawwarah

Alamat                     : Jl. Binuang No 12 Ngarai  Kel Kayu Kubu Kec Guguak Panjang Bukittinggi

Total Beban Kerja    : 24  JTM (Kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru,pada semester Genap tahun pelajaran 2012/2013 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan propesi/bantuan tunjangan propesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan/bantuan tunjangan propesi tahun 2013 yang dari Kementerian Agama.Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

                                                                                                Bukittinggi,   2 Juli 2013

                                                                                                Yang membuat pernyataan

                                                                                                Kepala ,

                                                                                                H.Muhamad Nur.MA

                                                                                                NIP. 197010101997031006

                                                                   

MadrASAH ALIYAH SWASTA MADINATUL MUNAWWARAH

KOTA BUKITTINGGI

Kode Pos 26115                                                                   HP : 08116603745

Jln. Binuang No 12 Ngarai Bawah  Kel. Kayu Kubu Kec  Guguak Panjang Bukittinggi

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

No. Mas-PPMM/304/PP.00.06/       /2013/Bkt

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                       : Drs.Syafril Nawi

NIP                            : -

Jabatan                     : Kepala MAS PP Madinatul Munawwarah Bukittinggi

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama                       : Azwarman,S.Pd.I

Tempat/Tgl.Lahir     : Surau Lubuk Matur,06-05-1972

Pangkat/Golongan   : Penata , III/c

Mata Pelajaran        : Fiqih

Sekolah                     : MAS Madinatul Munawwarah

Alamat                     : Jl. Binuang No 12 Ngarai  Kel Kayu Kubu Kec Guguak Panjang Bukittinggi

Total Beban Kerja    : 24  JTM (Kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru,pada semester Genap tahun pelajaran 2012/2013 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan propesi/bantuan tunjangan propesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan/bantuan tunjangan propesi tahun 2013 yang dari Kementerian Agama.Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

                                                                                                Bukittinggi,  2 Juli 2013

                                                                                                Yang membuat pernyataan

                                                                                                Kepala ,

                                                                                                Drs. SYAFRIL NAWI

                                                                                                NIP.

Lampiran I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 05 tahun 1995

Tanggal : 15 Februari 1995

KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KOTA BUKITTINGGI Jl. Batang Ombilin II No. 10 Belakang Balok Telp (0752) 22573 – 21396

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

No. Kd.03.13/4/PP.00/          /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          : H. Muhamad Nur. MA

NIP                               : 197010101997031006

Jabatan                        : Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Bukittinggi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa  nama di bawah ini:

Nama                          : Azwarman, S.Pd.I

NIP                               : 197205062005011007

Pangkat/Golongan      : Penata , III/c

Jabatan                        : Guru Fikih

Pada tanggal 1 Juli 2013 masih menduduki jabatan sebagai Guru MAS Madinatul Munawwarah Bukittinggi berdasarkan Surat keputusan Kepala MAS PP Madinatul Munawwarah  Bukittinggi Nomor : MAS-MM.304/PP.00.6/2013/Bkt tanggal 05 Januari 2013    dan sampai saat ini masih menduduki jabatan tersebut

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan/ pegawai negeri sipil apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Bukittinggi

                                                                                                Bukittinggi, 2 Juli 2013                                                                                                           Kepala,

                                                                                                H. Muhamad Nur. MA

                                                                                                NIP. 197010101997031006

Lampiran I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

                 KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 05 tahun 1995

Tanggal : 15 Februari 1995

Madrasah ALIYAH swasta       pp MADINATUL MUNAWWARAH

KOTA BUKITTINGGI

Kode Pos 26115     HP : 08116603745

Jl. Binuang No 12 Ngarai  Kel Kayu Kubu Kec Guguak Panjang- Bukittinggi

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

No. MAS-PPMM/304/PP.00.07/       /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          : Drs. Syafril Nawi

NIP                               : -

Pangkat/Golongan      : -

Jabatan                        : Kepala MAS PP Madinatul Munawwarah Bukittinggi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa  nama yang di bawah ini:

Nama                          : Azwarman, S.Pd.I

NIP                               : 197205062005011007

Tempat /Tgl Lahir        : Surau Lubuk Matur , 06-05-1972

Pangkat/Golongan      : Penata , III/c

Mata Pelajaran           : Guru Fikih

Pada tanggal 1 Juli 2013 masih menduduki jabatan sebagai Guru MAS Madinatul Munawwarah Bukittinggi berdasarkan Surat keputusan Kepala MAS PP Madinatul Munawwarah  Bukittinggi Nomor : MAS-MM.304/PP.00.6/2013/Bkt tanggal 05 Januari 2013    dan sampai saat ini masih menduduki jabatan tersebut

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan/ pegawai negeri sipil apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Bukittinggi.

                                                                                                Bukittinggi,2 JULI 2013

                                                                        Kepala MAS PP Madinatul                                                                                          Munawwarah Bukittinggi

                                                                                                Drs. SYAFRIL NAWI

                                                                                                NIP.

Lampiran I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 05 tahun 1995

Tanggal : 15 Februari 1995

KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KOTA BUKITTINGGI Jl. Batang Ombilin II No. 10 Belakang Balok Telp (0752) 22573 – 21396

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

No. Kd.03.13/4/PP.00/          /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          : H. Muhamad Nur. MA

NIP                               : 197010101997031006

Jabatan                        : Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Bukittinggi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa  nama di bawah ini:

Nama                          : Azwarman, S.Pd.I

NIP                               : 197205062005011007

Pangkat/Golongan      : Penata , III/c

Jabatan                        : Guru Fikih

Pada tanggal 1 Januari 2013 telah menduduki jabatan sebagai Waka Kurikulum pada MAS Madinatul Munawwarah di Bukittinggi berdasarkan Surat keputusan Kepala Pondok Pesantren Madinatul Munawwarah Bukittinggi Nomor: /MA.PP.4.16/B-SK.KEP/ 06 /PPMM/2012 tanggal 31 JUNI 2012  dan sampai saat ini masih menduduki jabatan tersebut

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan/ pegawai negeri sipil apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Bukittinggi.

                                                                                                Bukittinggi, 2 Juli 2013                                                                                                           Kepala,

                                                                                                H. Muhamad Nur. MA

                                                                                                NIP. 197010101997031006

Lampiran I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

                 KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 05 tahun 1995

Tanggal : 15 Februari 1995

Madrasah ALIYAH swasta       pp MADINATUL MUNAWWARAH

KOTA BUKITTINGGI

Kode Pos 26115     HP : 08116603745

Jl. Binuang No 12 Ngarai  Kel Kayu Kubu Kec Guguak Panjang- Bukittinggi

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

No. MAS-PPMM/304/PP.00.06/       /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          : Drs. Syafril Nawi

NIP                               : -

Pangkat/Golongan      : -

Jabatan                        : Kepala MAS PP Madinatul Munawwarah Bukittinggi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa  nama yang di bawah ini:

Nama                          : Azwarman, S.Pd.I

NIP                               : 197205062005011007

Tempat /Tgl Lahir        : Surau Lubuk Matur , 06-05-1972

Pangkat/Golongan      : Penata , III/c

Mata Pelajaran           : Guru Fikih

Pada tanggal 1 Januari 2013 telah menduduki jabatan sebagai Waka Kurikulum pada MAS Madinatul Munawwarah di Bukittinggi berdasarkan Surat keputusan Kepala Pondok Pesantren Madinatul Munawwarah Bukittinggi Nomor: /MA.PP.4.16/B-SK.KEP/ 06 /PPMM/2012 tanggal 31 JUNI 2012  dan sampai saat ini masih menduduki jabatan tersebut

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan/ pegawai negeri sipil apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Bukittinggi.

                                                                                                Bukittinggi, 2 JULI 2013

                                                                        Kepala MAS PP Madinatul                                                                                          Munawwarah Bukittinggi

                                                                                                Drs. SYAFRIL NAWI

                                                                                                NIP.

Madrasah ALIYAH swasta       pp MADINATUL MUNAWWARAH

KOTA BUKITTINGGI

Kode Pos 26115     HP : 08116603745

Jln. Binuang No 12 Ngarai  Bawah   Kel. Kayu Kubu Kec.Guguak Panjang  - Bukittinggi

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

No. MAS-PPMM/304/PP.00.6/   /2013/BKt

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                       : Drs.Syafril Nawi

NIP                            : -

Jabatan                     : MAS PP Madinatul Munawwarah Bukittinggi

Alamat                     : Jl. Binuang No 12 Ngarai  Kel Kayu Kubu Kec Guguak Panjang                                           Bukittinggi

Menerangkan dengan sebenarnya,bahwa :

1.      Guru MAS Madinatul Munawwarah Bukittinggi atas nama Azwarman, S.Pd.I lahir di Surau Lubuk Matur, Pada tanggal 01 Januari 2013,( tanggal aktif melaksanakan tugas yang berhak di bayarkan)  aktif melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran Fikih

2.      Guru yang  namanya tercantum pada diktum nomor ( 1 )di atas pada tahun pelajaran 2012/2013 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 6 ( Dua belas  )  jam Tatap Muka, yang terdiri dari :

a.      Tugas utama sebagai guru, mengajar                             : 6  Jam Tatap Muka

b.      Tugas tambahan lainnya sebagai Waka                           : 12 Jam

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                Bukittinggi, 5 Januari 2013

Mengetahui :                                                                          Kepala MAS  

Pengawas Madrasah                                                              PP Madinatul Munawwarah Bukittinggi

Dra. Hj Zulfamayeti                                                                       Drs. SYAFRIL NAWI

NIP.195905111986032002                                                     NIP.